… высокое клиническое мастерство неизбежно приносит пользу людям и дает моральное и материальное удовлетворение врачу . Наверное каждый человек хоть раз в жизни видел в кино, документальных фильмах или в репортажах посвященных проблемам здравоохранения, а иногда и непосредственно на приеме у врача столь «популярную» в неврологии пробу Ромберга. Кем-то из врачей она воспринимается как необходимая рутина, которую «надо» выполнять, кто-то действиетльно по этой пробе заключает, что «у человека имеется нарушение равновесия», у некоторых она ассоциируется с тестом на алкогольное опьянение. Но на самом деле - эта проба является той «диагностической находкой», познав все секреты которой можно видеть «дальше», используя ее как «специальный оптический инструмент» для проникновения в тайны человеческой патологии. Постараюсь показать и доказать это. И так, приступаем. Проба Ромберга (поза Ромберга). Больной стоит, плотно сдвинув ступни и закрыв глаза, руки при этом вытянуты вперед (поза №1). Для усложнения данной пробы врач (или другой специалист, проводящий тестирование) может предложить испытуемому поставить ноги на одну линию по типу «пятка впереди стоящей ноги примыкает к носку (пальцам) сзади стоящей ноги (стопы) (поза №2). Крайним вариантом усложнения пробы Ромберга (создание наименьшей площади опоры для испытуемого) является стойка на одной ноге (возможно по очереди) (поза №3). Следует отметить то, что во всех вариантах руги остаются в одной позиции – «вытянутыми вперед» на горизонтальном уровне. Каждый из вариантов в свою очередь можно усложнить, попросив испытуемого наклонить голову назад, что создает дополнительную нагрузку на двигательный анализатор и вестибулярную систему. Следует помнить, что у пожилых людей (и пациентов с патологией сосудов вертебробазилярной системы и др. патологией) запрокидывание головы назад следует проводить крайне осторожно (а в некоторых случаях лучше воздержаться от этого теста), так как данное положение головы и шеи может провоцировать нарушение мозгового кровообращения. На этом механизме основан симптом де Клейна, когда запрокидывание головы и поворот ее в стороны вызывает появление головокружения и спонтанного нистагм при сосудисто-мозговой недостаточности в вертебробазилярной системе. Так для чего же проводится проба и для чего существует столько ее вариантов? Проба проводится для выявления статической атаксии, точнее для выявлении статической дистаксии, поскольку что бы понять что у человека имеется атаксия (это крайняя степень дистаксии, в нашем случае неустойчивости) проводить пробу Ромбега не обязательно, так как человек просто изначально не примет эту позу (Ромберга), не говоря уже о том, что попытается устоять в ней. И так, пациент стоит, плотно сдвинув ступни и закрыв глаза, руки при этом вытянуты вперед (поза №1). При статической атаксии в этой позе он неустойчив, покачивается и при этом может преимущественно отклоняться вперед, назад или в сторону. Характерным для сенситивной атаксии (поражение проводников глубокой (проприоцептивной) чувствительности, начиная от периферических нервов, через задние столбы спинного мозга и далее через ствол до коркового анализатора) является значительное уменьшение проявлений шаткости в позе Ромберга при открытых глазах, так сказать при подключении зрительного контроля. Как только пациент вновь закрывает глаза, то вновь появляются шаткость вплоть до тенденции к падению или падение (! чего допускать нельзя). При мозжечковой дистаксии (атаксии) зрительный контроль не уменьшает ее проявления. Характерно отклонение или падение в сторону пораженного полушария мозжечка. При поражении червя мозжечка больной в такой позе практически не может стоять, он падает в сторону поражения, назад (при патологическом очаге в нижних отделах червя) или вперед (при очаге в верхних отделах червя). Следует помнить, что при корковой атаксии больной отклоняется в сторону, противоположную очагу поражения (что очень легко объяснить и понять, рассмотрев строение нервной системы). При вестибулярной атаксии (при поражении вестибулярного аппарата от рецепторного аппарата до ядер в стволе) так же характерно покачивание или падение в строну поражения. При слабо выраженных проявлениях (признаков) дистаксии, а также с экспертной оценкой проба Ромберга усложняется позой №2 и/или №3, в которых испытуемому с целью диссимуляции трудно (невозможно) будет скрыть проявления дистаксии. В некоторых руководствах приводится также усложненная поза №4. когда испытуемый как и в позе №3 стоит на одной ноге, но при этом его туловище наклонено вперед, а не опорная нага также вытянута назад на одном уровне с наклоненным вперед до горизонтального уровня туловища, руки разведены в стороны (так сказать, поза «ласточка»). Этот тест имеет практическое значение в акробатике, спортивной гимнастике, прыжках на батуте, фигурном катании и других видах спорта, где координация имеет важное значение, а также у людей, чья работа связана с высотой, где предъявляются высокие требования к координаторным способностям и сохраненным механизмам равновесия. Оценивают «очень хорошо», если в каждой позе испытуемый сохраняет равновесие в течение 15 секунд и при этом не наблюдается пошатывания тела, дрожания рук или век (тремор). При треморе выставляется оценка «удовлетворительно». Если равновесие в течение 15 секунд нарушается, то проба оценивается «неудовлетворительно». Но опытный невролог (да и любой другой врач) помимо определения устойчивости (сохранности статической функции локомоторного аппарата) испытуемого (далее «пациента») может увидеть у стоящего в позе Ромберга пациента (с применением «плюс-проб») «слабые места» не только нервной системы, но и других органов и систем. ) В пробе Ромберга можно выявить наличие динамической атаксии , попросив пациента выполнить пальценосовую пробу (так называемый, указательный тест Барани) – это когда пациент попадает кончиком указательного пальца до кончика носа (по очереди каждой рукой). При этом возможно выявление признаков дисфункции полушарий мозжечка (и его связей с корково-подкорковыми структурами полушарий головного мозга, отвечающих за движения, координацию и устойчивость) в виде интенции (интенционного тремора), когда при приближении к цели (кончик носа) руки появляется и по мере приближении к цели усиливается тремор в руке. Данная проба позволяет также выявить дисфункцию проприоцептивной системы (в виде «мимопопадания», «поиска цели»), как составляющей двигательного анализатора. Чтобы показать расширенные возможности пробы Ромберга, следует рассмотреть тесты на выявление дисфункции мозжечка , которые (тесты) легко провести у стоящего пациента в позе Ромберга. Начнем с пробы Фишера: у больного с мозжечковой патологией вытянутые вперед руки совершают непроизвольные, некоординированные замедленные движения, более выраженные на стороне пораженного полушария мозжечка (см. также атетоз и псевдоатетоз в разделе (3)). Далее. Автоматического приподнимания руки симптом: если больной с поражением полушария мозжечка вытягивает руки вперед и закрывает глаза, то через некоторое время рука на стороне патологического очага несколько приподнимается. Бабинского мозжечковый симптом: при супинации вытянутых рук большой палец на стороне пораженного полушария мозжечка оказывается выше, чем на другой стороне. Пронаторный феномен: больному предлагается закрыть глаза и удерживать в положении супинации вытянутые вперед руки. При поражении пирамидных путей (см. пронаторный феномен Бабинского в разделе (2)) или мозжечковой системы это оказывается невозможным, так как происходит спонтанная пронация руки, в первом случае – на стороне, противоположной патологическому очагу, а во втором – на стороне патологического процесса. Также следует отметить и тот факт, что в позе Ромберга можно попросит пациента выполнить тест на адиадохокинез – при патологии мозжечка последовательная супинация и пронация вытянутых вперед рук проявляется асинергией движений, несоразмерностью их, более выраженной на сторонне патологического процесса в мозжечке (см. также тест на гипокинезию в разделе (3)). Дополнительные признаки и тесты, которые можно соответственно выявить и провести в позе Ромберга для выявления патологии вестибулярной системы . При поражении стволовых вестибулярных образованияй рука на больной стороне отклоняется кнаружи (феномен Отана) или вниз (феномен Водака-Фишера). Восстановительный опыт Шильдера заключается в том, что больного просят вытянуть руки прямо перед собой (что и осуществляется непосредственно при пробе Ромберга), затем с помощью исследователя одна рука пациента поднимается на 60° выше горизонтали и удерживается в этом положении в течение 30 секунд, после чего пациента просят вернуть руку в прежнее положение. Затем аналогичное исследование производят с другой рукой. Если рука не возвращается на уровень оставшейся в покое руки, то такое извращение реакции связывают с повреждением вестибулярных путей в верхних отделах ствола головного мозга (а так же с поражениями мозжечка и затылочно-теменных областей мозга). Также при патологии вестибулярной системы возможно исчезновение или извращение шейно-тонических рефлексов (рефлекторные движения верхних и нижних конечностей, изменение позы) при поворотах головы в стороны (и при других направлениях движений). ) При проведении пробы Ромберга возможно выявление скрытых парезов (мышц пояса верхних конечностей) , то есть, возможно выявить признаки поражения пирамидной системы (признаки «пирамидной недостаточности»). Каждому неврологу известно, что составляющей позы Ромберга, является верхняя проба Барре, а также Мингаццини. Читаем в медицинском справочнике: «Барре проба (по имени франц. невролога Ж.А. Барре, 1860-1967) метод выявления легкого пирамидного пареза в руке: больного просят вытянуть руки вперед, на стороне пареза рука медленно опускается вниз». Различия пробы Барре и Мингаццини заключаются только в том, что в пробе Барре руки вытянуты вперед под углом 30°-45° к горизонтальной плоскости, а при пробе Мингаццини – руки установлены строго горизонтально. Таким образом, видно, что невозможно провести пробу Ромберга и одновременно не повести пробу Барре (Мингаццини). Выявление пирамидной недостаточности (скрытого пареза мышц пояса верхних конечностей) в позе Ромберга возможно посредством применения пронаторного теста (феномена) Бабинского. Для этого необходимо попросить пациента (стоящего с закрытыми глазами) развернуть кисти ладонями вверх (совершить супинацию). При наличии пирамидной недостаточности (как и при наличии поражения проводников глубокой, проприоцептивной чувствительности, а также при поражении мозжечка и его связей с другими церебральными структурами) пораженная конечность совершает непроизвольно пронацию, то есть совершает обратный поворот кисти ладонью вниз. ) Отдельно необходимо рассмотреть такие экстрапирамидные симптомы (которые возможно выявит при пробе Ромберга), как тремор, атетоз и псевдоатетоз. Тремор век встречается очень часто. Тремор этой локализации не всегда можно рассматривать как диагностически значимый ввиду его слабой выраженности; он часто наблюдается у практически здоровых людей, а у больных неврозами выражен всегда отчетливо (также отчетливо тремор век выражен при гипертиреозе). Тремор век может быть при эссенциальном треморе и при другой экстрапирамидной патологии. Тремор кистей (рук). Сразу необходимо отметить, что в пробе Ромберга тремор может оцениваться как постуральный тремор, а при проведении пальценосовой пробы, как динамический (акционный) тремор. Его принадлежность к патологии или его оценка как варианта нормы (усиленный физиологический тремор) врач далее оценивает в комплексе с другими признаками и тестами. В позе Ромберга возможно выявление также тремора туловища и/или тремора нижних конечностей. Атетоз и псевдоатетоз, в виде червеобразных движений пальцев кистей (помимо других сегментов опорно-двигательного аппарата) также можно выявить при проведении пробы Ромберга. Псевдоатетоз связан с нар

1. 1 Медицинская энциклопедия: медицинский справочник болезней...

   Болезни Лекарства
   Телефоны, которые должен знать каждый - экстренная помощь. Справочная информация. Медицинские учреждения.
   medinfa.ru копия ещё

2. 2 Медицинская энциклопедия-справочник: симптомы, лечение болезней...

   Все мы болеем, редко или часто, зависит от общего состояния нашего здоровья. Наша медицинская энциклопедия поможет вам разобраться в не всегда понятной медицинской терминологии.
   medical-enc.ru копия ещё

3. 3 Медицинский справочник - болезни хронические, инфекционные, детские...

   Описание болезней: диагностика, симптомы и лечение, клиническая картина, прогноз, этиология, осложнения.
   
   medicina.kharkov.ua›Болезни хронические копия ещё

4. 4 Популярная медицинская энциклопедия

   Раздел: Медицина. … Все статьи в этой энциклопедии написаны заново.
   bibliotekar.ru›Популярная медицинская копия ещё

5. 5 Популярная медицинская энциклопедия ОНЛАЙН

   >напишите нам. Немного рекламы. медицина, энциклопедия, большая медицинская энциклопедия, инциклопедия, медецинская энциклопедия, инцеклопедия.
   medicine-enc.net копия ещё

6. 6 Медицинская энциклопедия: медицинский справочник болезней...

   Лекарственные травы Медицинские термины Медицинские статьи.
   medgate.ru копия ещё

7. 7 Медицинская энциклопедия. Медицинский справочник

   Наш сайт "Медицинская энциклопедия" ознакомит Вас с симптомами распространенных заболеваний, простыми и эффективными практическими методиками их лечения и предупреждения.
   tutmedic.com копия ещё

8. 8 Медицинская энциклопедия - Медицинский справочник болезней / Likar....

   Медицинская энциклопедия болезней: описание заболеваний, диагностика, симптомы и лечение, клиническая картина, осложнения, а также подборка медицинских статей по каждой болезни.
   medic.likar.info копия ещё

9. 9 Здоровье и альтернативная медицина. Медицинская энциклопедия.

   Содержит определения, описание симптомов и течения заболеваний и способов их лечения с точки зрения конвенциональной и альтернативной медицины. Домой.
   about-health-care.com›homemed_page/ копия ещё

10. 10 Большая медицинская энциклопедия — Википедия

    Большая медицинская энциклопедия (БМЭ) — советское оригинальное научно-справочное издание для врачей, занимающихся практической, научной и педагогической деятельностью, выпущенное издательством «Советская энциклопедия».
    
    ru.wikipedia.org›wiki…медицинская_энциклопедия копия ещё